CBÜ Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı Prof.Dr.Mehmet Selçuki: Spina bifidalı hasta 48 saatte tedavi edilmelidir!

Konjenital Anomali ne demek?
Konjenital anomali, bebeğin anne karnında gelişmesi sırasında oluşan ve çocuk doğduğunda mevcut olan “gelişim kusuru” anlamına gelmektedir. Biz kendi aramızda bu terimi kullanıyor olmakla birlikte “doğumsal anomali” terimini de kulanmaktayız.

Sizin uzmanlık alanınız olan beyin cerrahisinde en sık görülen doğumsal bozukluklar nelerdir?
Beyin ve sinir cerrahisi alanından görülen konjenital anomalileri, anomalinin nerede görüldüğü ile ilgili olarak ayırmak uygun olur. Söz gelimi, omurilik ve beynin gelişmesi çok farklı ve önemli aşamaları kapsamaktadır. Omurilik gelişiminde önceleri bir tabaka halinde olan sinir dokusu daha sonra katlanarak kıvrılmakta ve orta hatta birleşerek bir boru oluşturmaktadır. Örneğin bu kapanmanın olamaması orta hat kapanma anomalileri gibi bir gurubun oluşmasına neden olur. Beyinin gelişimi sırasında görülen sorunlar da daha farklıdır.

İzninizle bugün sizinle Spina Bifida hakkında konuşmak istiyorum. Spina Bifida neden olur?
Spina bifida, omurgaların ayrık olması ve arka ortada birleşmemiş olması anlamına gelir. Spina bifidanın oluşmasında birçok farklı neden vardır, ancak bu nedenlerden hangisinin esas suçlu olduğu henüz belirlenememiştir. Bilinen en önemli suçlu, folik asit yetersizliğidir. Folik asit bir tür B vitaminidir ve yeşil yapraklı bitkilerin yapraklarında bulunur. Yapraklarda bulunuyor olması nedeni ile yaprak anlamına gelen “folia” bu maddeye ismini vermiştir. Folik asit denildiği gibi folat adı da kullanılmaktadır. Ayrıca, hamilelik sırasında maruz kalınan röntgen ışınları, kullanılan bazı ilaçların da spina bifidaya neden olduğunu bilmekteyiz. Burada özellikle belirtilmesi gereken önemli husus, spina bifida ile ilgili gelişim kusurunun hamileliğin 28. gününde oluştuğunun bilinmesidir. Yani bebekte spina bifida oluştuğunda, nerdeyse anne hamile olduğunu bile daha farkında değildir. Bu nedenle hamile kalma olasılığı olan kadınların bu konuda dikkatli olmaları ve sanki her an hamileymiş gibi önlem almaları uygun bir davranış olacaktır.

Genetik mi?
Genetik mi, sorusuna yanıt verirken eğer hücre içindeki genlerle ve DNA ile ilişki var mı diye soruluyorsa, tabii bir ilişki var demek gerekir. Ama soru esas olarak bu gelişim kusurunun kalıtsal olup olmadığı ise, kalıtsal olmadığını söylemek mümkündür. Spina bifidalı bazı aileler vardır. Bizler de bu tip aileleri izlemekte ve genetik haritalar çıkararak sorunun kaynağına inmek üzere çalışmalar yapmaktayız. Birinci bebekte spina bifida var ise, aynı ailenin ikinci bebekteki kötü şansı 30/1000 olmaktadır. Halbuki normal toplumda bu tip sorunların ortaya çıkma yüzdesi 1/1000 civarındadır. Spina bifidalı bir annenin aynı tip sorunlu bir bebeğe sahip olma olasılığı da yine 30/1000 civarındadır. Bu sonuçlara çerçevesinde bir kalıtımdan söz etmek mümkün olabilir.

Spina bifidalı bebekte ne yapılmalıdır, bulgular nelerdir?
Spina bifidayı, görünen yarası olanlar ve farklı belirtileri olanlar olarak ikiye ayırmak doğru olur. Zira her ikisinde de yapılması gereken işlemler farklı farklıdır. Eğer açıkta bir yara var ise bunun üzerinin hemen örtülmesi, bir sağlık kuruluşuna başvurulması ve daha sonra mümkün olan en kısa zamanda cerrahi girişimin yapılabileceği bir sağlık kuruluşuna gidilmesi gerekir. Eğer ciltte yara yok ama, gamze, kızarıklık, kıllanma gibi belirtiler var ise, bu takdirde olay acil olmamakla birlikte fazla uzatmadan cerrahi girişimin yapılabileceği bir sağlık kuruluşuna gidilmesi uygun olur. Ciltte açıklık ve yara olmaması, hasta yakınlarının rehavete kapılmalarına neden olmamalıdır. Zira ciltte bu tip belirtilerin olması, omurilik gelişiminde bir sorun olduğunun ipucudur ve mutlaka araştırılması, gerekiyorsa da, hiçbir sorun varmış gibi görünmemesine rağmen gerekli cerrahi girişim yapılmalıdır.

Spina bifida ile doğan bir bebeğin yaşamı boyunca karşılaşabileceği sorunlar nelerdir?
Bu sorunlar çok çeşitli ve spina bifidanın ciddiyeti ile doğrudan ilişkili sorunlardır. Eğer ağır bir spina bifida, myelomeningosel gibi bir gelişim kusuru ile sonuçlanmış ise bu bebeğin yürümesi, yaranın olduğu yerin alt tarafını idare edebilmesi, idrar ve büyük abdestini tutabilmesi ile ilgili önemli sorunlar ortaya çıkmaktadır. İdrar sorunları eğer layıkı ile eğilinmez ise böbreklerin zarar görmesine kadar varan bir sorunlar yumağı oluşturabilir. Bu nedenle bu tip hastaların ele alınmasında her ne kadar beyin cerrahi uzmanı öncelikle işin içinde gibi görünüyorsa da, üroloji uzmanı, ortopedi uzmanı, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlarından oluşan bir ekibin birlikte hareket ettiği bir ekip tarafından ele alınması hem gerekli hem de önemlidir.

Hastalık tek bir tip mi?
Hastalık doğal olarak gelişim kusurunun derecesi ile ilgili olarak bir çok tiplere ayrılıyor. Biraz önce de sözünü etmeye çalıştığım gibi açık olup görünen tipi olduğu gibi, kapalı olup bazı ipuçlarından kuşkulanarak araştırmamız gereken tipi de mevcut.

Önlenebilir mi?
Folik asid (folat) ilaçlarının spina bifidayı %72 nisbetinde önlediği bilinmektedir. Ancak, bebekte böyle bir sorunu olmaması çok önemli olduğundan, sadece folat alınarak, yeterli önlemin alındığını düşünmek doğru olmaz. Folat tabii alınmalı ancak, hamilelik sırasında ultrasonografi ile bebeğin gelişimi izlenerek bir sorun olup olmadığı araştırılmalıdır. Birinci bebekte sorun olduğunda ikinci bebek için bu tip önlemler daha kolay akla gelmekle birlikte, birinci bebek, böyle bir sorun düşünülmediği için biraz daha tehlike altındadır. O nedenle tüm hamileliklerin yakından izlenmesi ve Kadın Hastalıkları ve Doğum Hekiminin özellikle spina bifida yönünden bebeği ultrasonografi ile izlemesi gerekmektedir.

Gebelik esnasında fark edilebilir mi?
Evet, spina bifida, eğer bir kese içeriyor ise ki buna myelomeningosel diyoruz, gebelik sırasında ultrasonografi ile fark edilebilir. Ancak fark edilebilmesi için önce böyle sorunun olabileceğinin düşünülmesi ve özel olarak araştırılması gerekmektedir.

Gebelikte dikkat edilmesi gereken önlemler var mı?
Gebelikte dikkat edilmesi gereken hususlar, hamileyi izleyen Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı tarafından kendisine belirtilir. Doğal olarak, sigara ve alkolün gelişmekte olan bebek üzerinde olumsuz etkisi vardır. Alkolün spina bifida oluşturduğunu biz, tavuk yumurtasında yaptığımız embriyo deneylerinde göstermiştik.

Akraba evlilikleri Spina bifida oluşumunu arttırıyor mu?
Akraba evliliği ile spina bifida arasında doğrudan bir bağlantı yoktur. Ancak akraba evliliği, başka nedenlerden dolayı genetik olarak tehlikeli bir birleşme olduğunda mümkün olduğu kadar yapılmamalıdır. Bir istisna olarak, spina bifidalı iki kişinin evlenmesi, genetik yükü arttıracağından bebeğin hamilelik sırasında daha yakından ve dikkatle izlenmesi gerekli olur.

Nasıl tedavi ediyorsunuz?
Aslında spina bifidanın tedavisi yoktur. Yapına girişimler, açıkta bunan ve dış ortam ile ilişkili omuriliğin olması gerektiği yere yerleştirilmesi ve orada gelişmesine devam etmesinin sağlanmasından ibarettir. Eğer yapılmaz ise, hastanın enfeksiyon ve menenjitten kaybedilme tehlikesi çok büyüktür.
Açık spina bifidaların mümkün olduğunda çabuk, en geç doğumu takip eden 48 saat içinde bize ulaşması gereklidir. Erken müdahale her zaman daha yararlı ve olumlu sonuçlar vermektedir.
Hastanın ameliyat sonrasında sakat kalması diye bir durum söz konusu değildir. Şimdiye kadar yaptığımız girişimlerde, hasta bize nasıl geldi ise ek bir sorun oluşmadan aynı durum içerisinde hastaneden gönderdik. Ancak, eğer kuvvet kaybı var ve bacaklarda hareketsizlik söz konusu ise ameliyat bacakların tekrar oynamasını sağlamaz ama hastanın mikrop kaparak menenjitten ölmesini engelleyebilir.

CBÜ Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Uzmanı Prof.Dr.Mehmet Selçuki: BEL FITIĞINDA AMELİYAT!

Bel fıtığı tedavi edildikten sonra tekrar edebilir mi?
Bel fıtığı, hasta, ameliyat sonrası yasaklara uymaz ise tekrar edebilir. Tüm yasaklara uyması halinde dahi, % 5 ihtimalle tekrar söz konusudur. Zira bazen şiddetli bir aksırık ya da öksürük bile omurlar arasından kıkırdak parçasının dışarı çıkıp tekrar can yakmasına neden olabilmektedir.
Bu nedenle, hastanın, cerrahi sonrasında, ağır kaldırmamak, öne eğilmemek ve beli zorlamamak gibi yasakları çok dikkat etmesi gerekmektedir. Yukarıda da sözünü ettiğim gibi, yapıla girişim bozuk parçayı tamir etmediğine, yenisi ile değiştirmediğine göre bozuk parça artık can yakmıyor olabilir ama hala bozuktur. Bu nedenle yasaklar ömür boyu sürecek yasaklardır.

Bel fıtığı tedavi edilmezse başka hangi sorunlara yol açabilir?
Bel fıtığı cerrahisi, kıkırdak dokusunun sinir dokusunu sıkıştırması sonucu, sıkışıklığa neden olan kıkırdağın oradan alınması işlemidir. Sıkışıklığa neden olan kıkırdak alınmaz ise sıkışık kalmaya devam eden olan sinir dokusu bir süre sonra çalışmayı durduracaktır. Yani bir felç oluşacaktır. İşşin kötü yanı, sinir dokusu küserse, barışması güç bir dokudur. Bu nedenle küstürmeden, tabiri caiz ise naz yaparken gönlünü almak en doğru davranıştır.

Bel fıtığı hastalarının yaptığı yanlışlar nelerdir?
Bel fıtığı hastalarının yaptığı en büyük yanlışlardan bir tanesi, her beli ağrıyanın aynı hastalığa sahip olduğunu sanıp, komşusuna iyi gelmiş olan tedavi yönteminin ( ister tıbbi isterse tıp dışı olsun) kendinse de iyi gelebileceğini düşünmesidir. Yukarıda değinmeye çalıştım gibi, aynı şikayetlere neden olan farklı farklı durumlar vardır.
Bir başka büyük yanlış ise, kendilerine defalarca anlatılıyor olmasına rağmen, tedavi sonrası (ilaçla – cerrahi) yasaklara uyma konusunda titizlik göstermemeleridir.
Sıkça sorulan sorular arasında, “bel fıtığı ameliyatının tehlikesi olup olmadığı” vardır. Bel fıtığı ameliyatları büyük bir başarı ile yapılmaktadır ve uzun zamandır bir sorun ile karşılaşmamaktayız. Bence en büyük tehlike, hastanın ameliyattan sonra rahatlaması ve ağrılı olduğu dönemleri unutarak yasak olan hareketleri yapmaya başlamasıdır. Devamı halinde fıtığın tekrarlaması kaçınılmaz olmaktadır. Bu durumda ise, ikinci bir ameliyat söz konusu olabilmekte, ikinci ameliyat da hem olana hem de yapana daha çok sıkıntı yaşatmaktadır.

Bel fıtığı fizik tedavi ile iyileştirilebilir mi?
Eğer, daha önce de değindiğim gibi, omurlar arası kıkırdak zedelenmesi mevcut ve gerçek bel fıtığı oluşmamış ise fizik tedavinin tabii ki, hastanı rahatlamasında rolü vardır. Bu tip hastalar zaten, cerrahi girişim gerekmeyen hastalardır. Fizik tedavi ile rahatladığında, bel fıtığının fizik tedavi ile iyileştiği kanısına varması ise yanlış bir sonuçtur. Biz de, gelen hastalarda, cerrahi girişim gerekmiyor ise zaten ilaçla tedavi yolunu seçmekteyiz. Bazı hastaların ağrı ve yakınmalarının inatçı olması durumunda tabii ki fizik tedavi yardımcı olmakta ve hastaları rahatlatmaktadır. Ancak, “bel fıtığı fizik tedavi ile iyi olur bu nedenle cerrahi girişim gerekli değildir” gibi bir düşünce hem yanlıştır hem de geç kalmak nedeni ile geriye dönüşü olmayan kötü sonuçlara yol açabilir.

CBÜ Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Uzmanı Prof.Dr.Mehmet Selçuki: Her bel ağrısı "BEL FITIĞI" değildir!

Bel fıtığı başlangıç aşamasında ise nasıl bir tedavi tercih edilir?
Bel fıtığının başlangıç aşaması diye bir aşama yoktur. Esas olarak fıtık, vücutta kendine ait bölgeyi terk ederek bir başka organa ait bölgeye tecavüz eden organa verilen addır. Bu ad bazen organ ismi ile bazen de fıtığın olduğu yer ile ilgili olarak anılır. Örneğin mide diyaframı açıp göğüs boşluğuna çıksa, buna mide fıtığı denir ve tamir edilir. Buna karşılık barsaklar içinde bulundukları torbayı yırtarak cilt atına çıksalar, bu kez bu duruma barsak fıtığı değil yeri itibarı ile kasık fıtığı adı verilmektedir. Buradan yola çıkarak bel fıtığını tanımlayacak olursak, omurlar arasındaki kıkırdak dokunun çevresindeki kılıfı yırtarak omuriliğin bulunduğu yere doğru çıkması olarak tarif edilebilir. Bu durum, tıbbi olarak “omurlar arası kıkırdak fıtığı” şeklinde adlandırılırsa da, herhalde daha kolay olduğu için olsa gerek, beldeyse “bel”, boyundaysa “boyun” fıtığı olarak ad verilmektedir.
Başlangıç konusuna gelince; bu durum esas olarak omurlar arasındaki kıkırdağın zedelenmesi ile başlar. Ağır kaldırma, beli zorlama gibi hareketler bu kıkırdakların zedelenmesine neden olmaktadır. Ancak bu durumda bel fıtığı söz konusu değildir, zira omurlar arasındaki kıkırdak içinde bulunduğu kılıfı yırtarak dışarıya çıkmamış, sadece bulunduğu yerde zedelenmiştir. Gerçi bu durum bel fıtığına giden yolun başıdır, ama, gerçek bir fıtıklaşma olmadığı için “bel fıtığı başlangıcı” şeklindeki bir tanımlama doğru olmaz. Bu duruma “omurlar arası kıkırdak zedelenmesi” demek daha doğru olur.

Öyleyse her bel fıtığı denilen kişide, gerçek yani tıbbi anlamda “bel fıtığı” yok mu?
Evet tam da anlatmak istediğim buydu. Buradaki en büyük talihsizlik, omurlar arası kıkırdak zedelenmesi durumunda da, bazen, aynı bel fıtığı gibi bulgular ortaya çıkabilmesidir. Bu durum, gerçek bir fıtıklaşma olmadığı için zaman içinde sakinleşir ve bir süre sonra ağrı ve yakınmalar geçer.
İşte tam bu sırada yapılacak olan, tıbbın tam olarak kabul etmediği bazı uygulamalar, bilinçsiz kişilerin yapacağı bel çekme, alabalık sarma, kuzu postuna sarınma gibi girişimler sonucu, zaten bir zaman sonra düzelecek olan hastanın düzelmesi ile bu girişimlerin bel fıtığının tedavisinde yeri olduğu yanlış düşüncesinin yerleşmesine neden olmuştur. Bu düşünce, bu gibi girişimlerin, bel fıtığının adeta ameliyatsız tedavisi gibi algılamasına neden olmaktadır.

Aslında tıp dışı tedavi uygulatan kişiler bekleseler de zaten şikayetleri geçecek…
Evet. Her ne kadar zedelenen kıkırdağın bir süre sonra ağrısı geçse ve hasta kendisini iyi hissetmeye başlasa da, bu kıkırdak yavaş yavaş kurumaya ve sertleşmeye başlar. Bu sertleşme, omurlar arası kıkırdağın içinde bulunduğu kılıfın bir yerini daha fazla zorlamasına ve günün birinde kıkırdağın kılıf dışına çıkarak fıtık oluşturmasına neden olur. Yani, omurlar arası kıkırdak zedelendikten sonra neredeyse 15 yıl fıtık oluşturmak için hazırlanır, belindeki ağrıyı unutarak belini zorlayan kişide de bu durum 15 saniyede fıtık halinde dönüşür. Bu aşamadan sonra cerrahi girişim, eğer hastanın muayenesinde felç riski var ise kaçınılmazdır. Yukarıda sözünü ettiğim gibi tıbbi tedavi dışı girişimler, bel fıtığını ameliyatsız tedavi ettiği sanılan uygulamalar gerçek fıtık hastalarına uygulanır ise o zaman geriye dönülmesi mümkün olmayan omurilik yaralanmaları oluşur ki bunun tedavisi neredeyse imkansızdır.
Başlangıç aşaması diyebileceğimiz bu durumda, hekimin yazacağı bazı ilaçlarla birlikte, kısa da olsa bir süre dinlenmek yararlı olmaktadır. Burada önemli olan püf nokta, kıkırdak zedelenmesinin bir defa başlaması halinde, zedelenmenin geri dönmeyeceğinin ve zaman içinde daha da ilerleyeceğinin bilinmesi ve hastanın rahatlaması ile birlikte bel fıtığı ya da kıkırdak zedelenmesi rahatsızlığında “artık” kurtulduğunu düşünmemesidir. Yoksa ağrılar tabii ki geçer ve hasta, hasta olduğu günleri hiç hatırlamamacasına düzelir ve rahatlar.


Bel fıtığı nasıl tedavi edilir?
Aslında “bel fıtığının” tedavisi yoktur. Bu cümle biraz itici gibi görünürse de, şimdi açıklayacağım nedenlerle bel fıtığının tedavisinin olmadığı anlaşılacaktır. Biz hekimler, bir hastalığın tedavisinden, o hastalığın yok edilmesi ve tamamen ortadan kaldırılmasını anlarız. Halbuki, bel fıtığı cerrahisinde, fıtık yapmış olan kıkırdak parçasının içeriye itilmesi ve kıkırdak kılıfının dikilerek tamir edilmesi gibi bir işlem söz konusu değildir. Kılıfının dışına taşarak sinir kökünü sıkıştırmış olan kıkırdak parçasının oradan alınması ve sinir kökünün ya da sıkışık olan sinir dokusunun rahatlatılması bel fıtığı cerrahisinde yapılan işlemdir. Tüm vücudu bir makine ve beldeki arızalı yeri de bu makinanın arızalı parçası olarak kabul edersek, biz bel fıtığı cerrahisinde bozuk olan bu parçayı tamir etmek ya da yenisi ile değiştirmek gibi bir işlem yapmamakta, sinir dokusunu rahatlatarak söz konusu olabilecek bir felç durumuna mani olmaya çalışmaktayız.

Bel fıtığı tedavisinde ameliyat ne zaman şart olur?
Bel fıtığı olması halinde, sinir dokusunun sıkışıklığı, sıkışık olan sinirin görevlerini yapmasına mani olmaya başlamış ise cerrahi girişim yapmak gereklidir. Aslında cerrahi girişim en son çare olarak düşündüğümüz bir yoldur. Yapılan istatistikler, hayat kalitesi, işini yapabilme durumu gibi ölçütler göz önüne alındığında, ameliyat olan ya da olmayan hastaların 5 yıl sonra aynı çizgide buluştuklarını göstermektedir. Bu sonuca göre, sinir dokusundaki sıkışıklığın felce neden olma olasılığı ya da dayanılmaz ağrı durumunda cerrahi girişim yapmak uygun olur.

Bel fıtığı ameliyatında hangi yöntemler kullanılır?
Bel fıtığı ameliyatların halk arasında yaygın olarak bilinen açık ve kapalı diye tanımlanan yöntemleri vardır. Genel olarak bakıldığında, bel fıtığı nedeni ile sorun yaşayan hastaların %10 u cerrahi girişime aday hastadır. Bu hastaların da yine % 10 u, yani yüz hastadan sadece bir tanesi kapalı olarak tanımlanan cerrahi girişimden yarar görmesi beklenen hasta olmaktadır.
Kapalı olarak yapılan ameliyatlar, belden özel bir iğne ile girilerek omurlar arasındaki kıkırdağın lazer ya da radyofrekans enerjisi ile ısıtılarak “büzüştürülmesi” esasına dayanmaktadır. Kıkırdak kenidisini çekince, çevreye yaptığı bası azalmakta ve hastanın yakınmaları düzelmektedir. Ancak bu yöntem, etrafındaki kılıfı yırtmadan çevreye bası yapan, onurlar arası kıkırdak zedelenmesi durumunda ağrısı olan hastalar için geçerlidir. Bu nedenle de hasta seçimi çok iyi yapmak gerekir. Yukarıda da belirttiğim gibi cerrahi girişim gerekli olan hastalar arasında % 1 gibi bir sayıdaki hastaya bu sistem yararlı olmaktadır. Kliniğimizde de bu yöntemle de cerrahi girişim yapılmakta ve uygun olan hastalara uygulanmaktadır.
Yaygın olarak yapılan cerrahi girişim, açık cerrahi olarak tanımlanan, ancak cerrahi mikroskop yardımı ile yapıldığından “mikrocerrahi” olarak nitelenen yöntemdir. Önerdiğimiz, sağlıklı ve uygun olanın bu olduğunu düşündüğümüz bir yöntem olarak kliniğimizde kullanılmaktadır. Bu arada bir yanlış anlaşılmayı da düzeltmek gereği vardır. Cilt dikişleri cildin içinden geçen, daha sonra alınmasına gerek olmayan ve kendi kendisine eriyen bir dikiş malzemesi kullanılarak yapılan dikişlerdir. Bu nedenle dışarında dikiş görülmemektedir. Ancak dışarıdan dikiş görülmemesi, bu ameliyatların ne kapalı yapıldığı ne de lazerle cildin kapatıldığı anlamına tabii ki gelmez.